Quando il dolore al piede non è quello che sembra: i nervi che nessuno considera

Alcuni disturbi del piede e della caviglia vengono sottovalutati e spesso scambiati per qualcos'altro, che può portare a mesi, o anni, di trattamenti sbagliati. Si tratta delle sindromi da intrappolamento nervoso, o "tunnel syndromes”. In queste condizioni un nervo viene compresso all'interno di strutture anatomiche come ossa, muscoli o tessuti fibrosi o legamenti, generando sintomi che possono sembrare molto simili a disturbi ben più noti.

E’ comprensibile che il pensiero corra quasi sempre alla fascite plantare in casi nei quali si localizzi il dolore al carico sotto la pianta del piede. E’ la diagnosi più comune, quella di cui si parla di più. In quella stessa zona però transitano nervi importanti che, se compressi, producono sintomi identici o molto simili. Però il trattamento è diverso, e un approccio non centrato non solo non aiuta, ma può ritardare significativamente la guarigione.

Questo tipo di problematiche, se non riconosciute, possono avere un impatto rilevante sulla qualità della vita dei pazienti. Ecco il motivo per cui continuare a fare stretching e taping non migliorerà la sintomatologia dolorosa.

I cinque nervi che vale la pena conoscere:

Il nervo surale scorre lungo la parte posteriore della gamba e passa dietro il malleolo laterale. Nei runner con infiammazioni ripetute e in chi ha una storia di distorsioni recidive alla caviglia si possono generare fibrosi che rischiano di intrappolare il nervo con conseguente compressione. Spesso confuso con una tendinopatia achillea. Un dettaglio clinicamente rilevante: il dolore si può riprodurre con l'inversione passiva della caviglia, un test semplice che però richiede di sapere cosa cercare.

Il nervo peroneo profondo si trova sul dorso del piede e innerva principalmente lo spazio tra il primo e il secondo dito. La sua compressione definita "sindrome del tunnel tarsale anteriore" è frequente negli atleti, nei corridori e nei ballerini ma anche in chiunque indossi scarpe strette, lacci troppo stretti o tacchi alti. I sintomi includono bruciore o formicolio tra il primo e il secondo dito, e nei casi più avanzati debolezza nell'estensione delle dita.

Il nervo tibiale è il più grande tra quelli considerati La sua compressione genera la "sindrome del tunnel tarsale posteriore", la più conosciuta e diffusa delle sindromi compressive. Possiamo paragonarla alla sindrome del tunnel carpale della mano, ma nella caviglia. Si manifesta con dolore, bruciore e formicolio nella parte interna del piede e nelle prime tre dita, sintomi che spesso si intensificano di notte o dopo una lunga stazione eretta. Il dolore può irradiarsi come se fosse sciatica. I fattori di rischio più frequenti sono obesità, piede piatto, artrite reumatoide, diabete e scarpe strette. Per la diagnosi, esiste un test clinico specifico (il "triple compression stress test") che ha una sensibilità dell'86% e una specificità del 100%, ed è quindi uno strumento diagnostico molto affidabile.

Il nervo plantare mediale è un ramo del tibiale che abbiamo descritto prima e si comprime tipicamente vicino all'osso navicolare, all'altezza dell'arco interno del piede. È una condizione quasi esclusiva dei runner di mezza età che corrono con il piede in valgo. Il dolore è localizzato all'arco mediale, con irradiazione verso le prime due dita o il tallone. Un elemento diagnostico utile e spesso trascurato: le solette con supporto rigido dell'arco possono peggiorare i sintomi, non migliorarli — il che, paradossalmente, può aiutare a orientare la diagnosi.

Il nervo calcaneare inferiore (o nervo di Baxter), è forse il più rilevante quando vogliamo valutare un dolore plantare, proprio perché la sua compressione può imitare quasi perfettamente una fascite plantare. Studi risalenti agli anni '80 suggerivano che questo intrappolamento potesse essere responsabile di fino al 20% dei casi di dolore al tallone, una stima che ancora oggi molti clinici tendono a sottostimare. Il nervo è intrappolato tra la fascia dell'abduttore dell'alluce e il muscolo quadrato plantare, in prossimità della tuberosità calcaneare. Rispetto alla fascite pura in qusti casi si possono osservare sensazioni di formicolio o scosse elettriche nel punto di compressione.

Diagnosi e trattamento

L'elettromiografia è l'esame strumentale più usato per valutare i nervi periferici in tutto il corpo, ma sappiamo che non è sempre affidabile: la sua sensibilità varia molto a seconda del nervo esaminato e dell'esaminatore. Ecco perché la storia clinica dettagliata e l'esame fisico rimangono insostituibili. L'ecografia e la risonanza magnetica hanno un ruolo di supporto solo dopo che l’esame clinico ha definito il problema, specialmente per identificare cause strutturali della compressione come cisti, speroni ossei o varianti anatomiche. Difficilemente sono in grado da sole di rilevare la compressione.

Il trattamento in realtà segue una logica multifattoriale: modificare le calzature, ridurre i fattori che aggravano la compressione e nel focalizzare l'attenzione su esercizi con mobilizzazione neurale oltre al rinforzo muscolare. Quando necessario, possono essere raccomandate iniezioni di cortisone ecoguidate per ridurre l'infiammazione locale. La decompressione chirurgica è consigliata in casi ben selezionati, in cui il trattamento non-chirurgico non porti alla risoluzione dei sintomi.